Ökonomie und wertorientierte Gesundheitsversorgung

Bei der Festlegung von Zielen für das Gesundheitssystem sollten wir über das wertorientierte dreifache Ziel der Gesundheitsversorgung hinausgehen und den persönlichen Wert, den technischen Wert, den allokativen Wert und den gesellschaftlichen Wert berücksichtigen.

Marktpreisgestaltung

Wirtschaftswissenschaftler sind im Allgemeinen der Ansicht, dass der Wert einer Ware oder Dienstleistung gleichbedeutend mit dem Marktpreis ist. In der traditionellen, neoklassischen Wirtschaftswissenschaft sind Märkte ein effizienter Weg, um Ressourcen zwischen Käufern und Verkäufern aufzuteilen. Waren und Dienstleistungen werden unter Verwendung eines gemeinsamen Tauschmittels, in der Regel einer Währung, gehandelt. Im Allgemeinen funktionieren Märkte gut, wenn:

1. Individuen verhalten sich rational
2. Es besteht ein Informationsgleichgewicht zwischen dem Käufer und dem Verkäufer - perfekte Information
3. Die Ressourcen sind mobil, so dass Anbieter und Kunden problemlos in den Markt eintreten oder ihn verlassen können.
4. Sowohl Verbraucher als auch Anbieter haben die Wahl
5. Das Gut oder die Dienstleistung kann nur vom Kunden konsumiert werden (es handelt sich nicht um ein öffentliches Gut)
6. Der Wert ist auf den Käufer und den Verkäufer beschränkt (es gibt keine externen Effekte).

In diesem Modell spiegelt der Marktpreis für eine Ware oder Dienstleistung den Punkt wider, an dem der Wert für die Verbraucher dem Wert für die Anbieter entspricht. Wenn alle anderen Dinge gleich sind, ist dies auch der Wert für die Gesellschaft. Wunderbar. In der Theorie.

Jeder, der Doughnut Economics von Kate Raworth gelesen hat, wird erkennen, wie diese grundlegenden Konstrukte in Frage gestellt werden können [1]. Nicht zuletzt das Konzept des rationalen Individuums. Die Arbeit von Ehsan Masood, in der er darlegt, warum die Messung des BIP geändert werden muss, unterstreicht erneut, dass es bei wirtschaftlichem Erfolg nicht nur um die Bewertung von Waren und Dienstleistungen geht, die einen Marktpreis haben [2].

Märkte im Gesundheitswesen

Im Gesundheitswesen versagen die Märkte gewaltig. Wirklich schlecht. Tatsächlich versagen so ziemlich alle Bedingungen, unter denen unregulierte Märkte bei der Zuweisung von Ressourcen effizient sein können. Anhand der sechs zuvor aufgezeigten Punkte des Versagens lässt sich leicht zeigen, wo die Probleme liegen:

1. Gesundheit ist ein grundlegendes Menschenrecht, das für die Ausübung der anderen Menschenrechte unerlässlich ist(OHCHR)
2. Die Wissensbeziehung zwischen Arzt und Bürger ist asymmetrisch und komplex
3. Die Ausbildung eines Arztes dauert mehr als 15 Jahre, die Krankenhausinfrastruktur ist teuer, unflexibel und unbeweglich, pharmazeutische Investitionen sind mit hohen Risiken verbunden und brauchen Zeit.
4. Größenvorteile im Gesundheitswesen, insbesondere bei der Sekundärversorgung, schränken die Wahlmöglichkeiten der Verbraucher ein, außer in Großstädten.
5. Präventionsdienste sind häufig öffentliche Güter (z. B. saubere Luft, sauberes Wasser, Impfungen in der Gemeinde).
6. Ein schlechter Gesundheitszustand wirkt sich auf die Gesellschaft und nicht nur auf den Einzelnen aus (siehe COVID-19).

Aus diesem Grund gibt es wichtige internationale Initiativen wie die universelle Gesundheitsversorgung und die integrierten, auf den Menschen ausgerichteten Gesundheitsdienste [3]. Sie sollen den Regierungen Hinweise geben, wie sie die Gesundheitssysteme so unterstützen können, dass sie für die Bürger und die Gesellschaft als Ganzes den größtmöglichen Nutzen bringen.

Was passiert also, wenn wir uns nicht auf den Marktpreis als Maßstab für den gesellschaftlichen Wert verlassen können? Wenn es nicht einmal einen Preis gibt, auf den man sich beziehen kann?

Wertorientierte Gesundheitsversorgung

Spricht man mit vielen Kollegen im Gesundheitswesen über die Messung des Wertes der Gesundheitsversorgung, so wird man den Begriff "wertorientierte Gesundheitsversorgung" hören. Oft verweisen sie auf das dreifache Ziel der Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung, der Pflegeerfahrung und der Senkung der Pro-Kopf-Kosten der Pflege [4]. Einige haben die Erfahrung des Personals, das die Pflege erbringt, hinzugefügt, um daraus ein vierfaches Ziel zu machen [5].

Die Europäische Kommission hat jedoch eine umfassendere Definition der wertorientierten Gesundheitsversorgung. Das Europäische Expertengremium für wirksame Investitionen in die Gesundheit hat vier Dimensionen des Wertes ermittelt:

Technischer Wert

Mit den verfügbaren Ressourcen die besten Ergebnisse erzielen

Persönlicher Wert

Die Angemessenheit der Behandlung zur Erreichung der Ziele des Einzelnen

Allokationswert

Es geht um die gerechte Verteilung von Ressourcen auf verschiedene Patientengruppen

Gesellschaftlicher Wert

Es geht um den Beitrag der Gesundheitsfürsorge zur sozialen Teilhabe und Verbundenheit [6]

Die Gesundheitsökonomie kann dazu beitragen, diesem Rahmen einige zusätzliche Perspektiven hinzuzufügen. Gesundheitsökonomen sind dafür bekannt, dass sie sich mit der technischen Effizienz von Gesundheitssystemen befassen. Man muss nur bis zur Bewertung von Gesundheitstechnologien schauen, um das zu erkennen.

Gesundheitsökonomen haben sich auch intensiv mit der Entwicklung von Methoden zur Messung von Ergebnissen der Gesundheits- und Sozialfürsorge befasst [7]. Man denke an DALYs und QALYs.

In jüngster Zeit haben Wirtschaftswissenschaftler darauf aufbauend einen Wert des persönlichen Wohlbefindens geschaffen, der als WELLBY bekannt ist.

Einige Gesundheitsökonomen haben sich intensiv mit der Frage beschäftigt, wie eine gerechte Verteilung der Ressourcen gewährleistet werden kann. Man denke nur an die Fair-Share-Formeln für auf Kopfpauschalen basierende Zahlungsmodelle für den strategischen Einkauf von Gesundheitsleistungen und an die umfangreiche Arbeit, die zur Messung der Kosten gesundheitlicher Ungleichheiten geleistet wurde [8].

In jüngster Zeit ist auch der wirtschaftliche Wert der sozialen Auswirkungen der Gesundheitsversorgung ein wichtiges Forschungsthema [9].

Eine letzte Überlegung also. Wenn wir über Wert im Gesundheitswesen nachdenken, müssen wir über "Preis" und "Märkte" hinausgehen. Wir müssen sogar über das dreifache Ziel oder sogar das vierfache Ziel hinaus denken. Wenn wir uns Ziele setzen wollen, dann sollten wir kohärente Wertziele für alle vier Dimensionen der wertorientierten Versorgung gemäß der europäischen Definition festlegen.

[1] https://www.kateraworth.com/doughnut/

[2] Ehsan Masood "BIP: Die mächtigste Formel der Welt und warum sie sich jetzt ändern muss" 2021

[3] https://www.who.int/teams/integrated-health-services/clinical-services-and-systems/service-organizations-and-integration

[4] http://www.ihi.org/Engage/Initiatives/TripleAim/Pages/default.aspx

[5] https://qualitysafety.bmj.com/content/24/10/608

[6] Quelle: Expert Panel on effective ways of investing in Health (EXPH) Defining value in "value-based healthcare", Europäische Kommission, 26. Juni 2019

[7] Über behinderungsangepasste Lebensjahre (DALYs) und qualitätsangepasste Lebensjahre (QALYs) wird in einem anderen Blog mehr zu lesen sein.

[8] https://www.york.ac.uk/news-and-events/news/2016/research/nhs-inequality-costs/

[9] https://www.health.org.uk/what-we-do/a-healthier-uk-population/health-as-an-asset/social-and-economic-value-of-health-2019-place