التمويل الصحي

 

التمويل الصحي هو عامل تمكين حاسم للتغطية الصحية الشاملة. وهو يضمن حصول الناس على التغطية الشاملة للخدمات الصحية التي يحتاجون إليها دون معاناة من صعوبات مالية.

هناك العديد من الطرق المختلفة لتدفق الأموال من خلال نظام الرعاية الصحية ، ولكن جميع الأنظمة لديها أربعة عناصر أساسية:

 

مصادر التمويل والإيرادات

هذا هو الوقت الذي يتم فيه جمع الأموال من الناس لدفع تكاليف احتياجات الرعاية الصحية. ويمكن القيام بذلك على نطاق واسع من خلال المساهمات الحكومية أو الضرائب أو مساهمات التأمين الاجتماعي أو مساهمات التأمين الخاص أو المساهمات الخيرية. ويشمل أيضا المدفوعات من الجيب من قبل الأفراد الذين يدفعون مباشرة مقابل العلاج عند الحاجة.

 

تجميع المخاطر

يمكن تجميع الأموال التي يتم جمعها على نطاق واسع معا بطريقة تسمح باستخدامها بشكل أكثر كفاءة وفعالية. وهذا يعني أن مخاطر الحاجة إلى الرعاية الصحية يتم تقاسمها بين مجموعة أكبر من الناس ، مما يساعد على الحفاظ على انخفاض التكاليف. ويمكن أن يتم التجميع من خلال صندوق واحد لنظام صحي كامل، أو صناديق إقليمية للنظم دون الوطنية، أو صناديق متعددة لمجموعات سكانية محددة.

 

الشراء الاستراتيجي

تستخدم الأموال المجمعة لشراء خدمات الرعاية الصحية للمجموعة. يمكن القيام بذلك مباشرة من قبل الحكومة أو من خلال شركات التأمين الخاصة.  ويشمل ذلك إبرام عقود مع مقدمي الخدمات، وتحديد الأسعار، وضمان استيفاء معايير الجودة.

 

نماذج الدفع الخاصة بمقدمي الخدمات

يجب أن يدفع مقدمو الخدمات (مثل المستشفيات والأطباء) مقابل خدمات الرعاية الصحية التي يقدمونها. ويمكن القيام بذلك من خلال مجموعة متنوعة من النماذج، أو الفرد، أو التمويل الكتلي، أو تمويل البنود الخطية، أو الرسوم مقابل الخدمة، أو المدفوعات القائمة على الحالات، أو مزيج من بعض أو كل. ويمكن أن تشمل حوافز لتحسين الأداء أو مشروطة بتحقيق نتائج متفق عليها مسبقا.

 

ينصب تركيز هذه العدسة الاقتصادية على نماذج الدفع الخاصة بالمزودين.

ما هو نموذج الدفع الخاص بمقدم الخدمة؟

 

نموذج دفع مقدم الخدمة هو كيفية تحويل الأموال من دافع الرعاية الصحية إلى مقدم الرعاية الصحية كتعويض عادل ومستدام عن التكاليف التي يواجهها مقدم الخدمة لتقديم برامج صحة السكان ورعاية المرضى وعلاجات المرضى.

يمكن استخدام نماذج الدفع الخاصة بمقدمي الخدمات لتحقيق عدد من الأهداف بما في ذلك:

 

• تحسين فرص الحصول على الرعاية
• الحد من أوجه عدم المساواة في النتائج الصحية
• دعم تقديم الرعاية القائمة على الأدلة
• تشجيع استخدام الرعاية الفعالة والكفؤة
• تحسين جودة الرعاية
• الحد من التباين غير الضروري في الرعاية
• تشجيع الرعاية الوقائية وتعزيز الصحة
• دعم تقديم الرعاية المنسقة
• تحسين النتائج الصحية للسكان

 

تضمن آليات الدفع الجيدة لمقدمي الخدمات تدفق الأموال من مصدرها إلى وجهتها بسرعة وكفاءة وإنصاف وتمكين مقدمي الخدمات من الوفاء بتكاليفهم وتقديم خدمات آمنة وفعالة دون تأخير أو انقطاع.

ما هي الأنواع المختلفة لنماذج الدفع الخاصة بمقدمي الخدمات؟

 

هناك خمسة مبادئ تنظيمية رئيسية لنماذج الدفع لمقدمي الخدمات:

 

• احتياج
• سعة
• نشاط
• اداء
• نتائج

احتياج

هنا تعكس نماذج الدفع تكاليف تلبية الاحتياجات الصحية للسكان المحددين مسبقا. باستخدام هذا المبدأ ، يتم توزيع الأموال وفقا لحجم السكان ، ويتم تعديلها حسب الحاجة النسبية والتكاليف المرتبطة بها.

تستخدم هذه النماذج لتوجيه الأموال إلى حيث تشتد الحاجة إليها ، بشكل عادل. وعادة ما تدفع نماذج الدفع القائمة على الاحتياجات مقدما لمقدمي الخدمات ، مع احتمال إجراء تعديل بأثر رجعي إذا ظهرت معلومات تغير ما كان يمكن أن يكون عليه التخصيص. يتم تحمل المخاطر بشكل عام من قبل مقدم الخدمة الذي يتعين عليه إدارة جميع موارده ضمن غلاف من التمويل الذي تم تخصيصه.

مثال جيد على هذا النوع من نموذج الدفع لمقدمي الخدمات هو الفرد. Capitation هو نوع من مدفوعات مقدمي الخدمات حيث يتم دفع مبلغ ثابت لكل مريض على لوحتهم ، بغض النظر عن عدد أو نوع الخدمات المقدمة. الفكرة وراء هذا النموذج هي أنه يمنح مقدمي الخدمات حافزا لمنع اعتلال الصحة وتعزيز العافية ، حيث سيتم دفع نفس المبلغ بغض النظر عما إذا كان المرضى الذين يعتنون بهم أصحاء أم لا.

يمكن أيضا استخدام رأس المال كوسيلة لوضع ميزانية للخدمات الصحية ، لأنه يمنح مقدمي الخدمات مبلغا محددا من المال للعمل معه كل عام. هذا يمكن أن يساعد في إدارة التكاليف وضمان عدم الإفراط في الإنفاق.

ومع ذلك ، يمكن أن يؤدي الفرد أيضا إلى نقص التمويل ، حيث قد لا يتمكن مقدمو الخدمات من تلبية احتياجات مرضاهم إذا كان المبلغ الذي يدفعونه لكل مريض غير كاف لتغطية تكاليف الرعاية.

تحتوي نماذج الدفع في العديد من البلدان على عنصر رأس المال بما في ذلك فنلندا والسويد والنرويج وإنجلترا. تستخدم مراكز الرعاية الطبية وخدمات المعونة الطبية (CMS) في الولايات المتحدة الأمريكية نماذج فردية للتعاقد مع ولاية وخطة لتقديم رعاية منسقة شاملة.

 

سعة

وقد صمم هذا المبدأ ليعكس الحاجة إلى القدرات البشرية والمادية. هنا يتم توزيع الأموال وفقا لعدد وأنواع وتكاليف المرافق المادية مثل أسرة المرضى الداخليين أو المسارح أو أعداد وتكاليف الأطباء السريريين وغيرهم من الموظفين في مستشفى أو مرفق أساسي أو مجتمعي.

تعد نماذج الدفع القائمة على السعة مفيدة عندما يتطلع الدافعون إلى إنشاء أو حماية قدرة النظام على تقديم مجموعة من الخدمات. ويمكن لهذا النهج أن يوفر الأمن المالي لمقدمي الخدمات الجدد والحاليين، ومن المناسب استخدام ذلك حيثما تكون القدرات في طور التطور ويحتمل أن تكون هشة، وتوفير الأمن لمقدمي الخدمات هؤلاء عن طريق دفع ثمن قدراتهم مباشرة.

تدفع المدفوعات عموما على أساس مستقبلي مع توازن المخاطر بين مقدم الخدمة والدافع من حيث كفاية الأموال لتأمين القدرة المطلوبة.

أحد أكبر التحديات التي تواجه دفع ثمن القدرة هو زيادة الإنتاج وتعبئة التحسين. إن مجرد دفع تكاليف الموظفين أو البنية التحتية المادية يمكن أن يؤدي إلى نقص الاستخدام وعدم الكفاءة. ومن الصعب أيضا تحفيز التحسن في الأداء والنتائج.

ومن أمثلة نماذج الدفع القائمة على القدرات ما يلي:

 

الميزانية العالمية

في الميزانية العالمية ، يتم منح المزود مبلغا محددا من المال لتغطية جميع تكاليفه لفترة من الزمن. يمكن أن تكون هذه ميزانية سنوية أو يمكن أن تكون لفترة أقصر مثل 6 أشهر. ثم يكون المزود حرا في استخدام هذه الأموال كما يراها مناسبة.

 

منحة الكتلة

تشبه منحة الكتلة الميزانية العالمية ولكنها عادة ما تكون لغرض محدد مثل تغطية تكاليف الاستثمار الرأسمالي أو لدفع ثمن نوع معين من الخدمات.

 

بند الميزانية

ميزانية البند هي المكان الذي يتم فيه منح الموفر مبلغا محددا من المال لكل بند في ميزانيته. على سبيل المثال ، قد يتم منحهم مبلغا محددا من المال لتغطية تكاليف الموظفين ، والإيجار ، والكهرباء ، وما إلى ذلك. يمكن أن يكون هذا النوع من الميزانية غير مرن وقد يكون من الصعب إجراء تغييرات إذا تغيرت احتياجات مقدم الخدمة.

 

وغالبا ما تدفع الحكومات في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل أو تمول مقدمي خدماتها باستخدام هذه الأنواع من نماذج الدفع.

 

نشاط

المبدأ التنظيمي الثالث هو النشاط. تم تصميم هذا المبدأ لتشجيع تقديم مستويات النشاط المطلوبة. هنا يتم استخدام الأموال لتغطية تكاليف عدد المرضى الذين تم إدخالهم أو خروجهم من المستشفى ، أو عدد المرضى الذين خضعوا للعمليات الجراحية ، أو مقدار وأنواع تكاليف الأدوية التي يتم إعطاؤها والعلاجات التي يتم تسليمها.

تعد آليات الدفع المقدمة القائمة على مبدأ تنظيم النشاط مفيدة عندما تحاول تحفيز زيادة في مخرجات الرعاية الصحية. هذا مفيد عندما تكون السعة آمنة تماما ولكنها ضعيفة الأداء ، وربما لا يتم استخدامها بفعالية كبيرة ، وتريد تشجيع كميات أكبر من الرعاية التي يجب معالجتها من خلال النظام الصحي.

أحد التحديات التي تواجه استخدام آليات الدفع لمقدمي الخدمات التي تركز فقط على النشاط هو إدارة القيود المالية. يمكن أن يؤدي الدفع مقابل نشاط ما إلى المخاطرة بالإفراط في العلاج والتدخل غير الضروري. كما أنه يخاطر بالإفراط في الإنفاق مما يعني أن الأموال ستنفد قبل نهاية العام إذا تم تجاوز أهداف النشاط.

تتضمن أمثلة نماذج الدفع القائمة على النشاط ما يلي:

 

رسوم مقابل الخدمة

الرسوم مقابل الخدمة هي المكان الذي يدفع فيه للمزود رسوم محددة لكل خدمة يقدمها. على سبيل المثال ، قد يتم دفع رسوم لكل مريض يرونه ، أو لكل عملية يقومون بها.

 

المجموعات المتعلقة بالتشخيص

المجموعات المتعلقة بالتشخيص (DRGs) هي التي يدفع فيها مقدم الخدمة رسوما محددة لكل مريض لديه تشخيص معين. على سبيل المثال ، قد يتم دفع رسوم أعلى لمريض السرطان مقارنة بمريض مصاب بنزلة برد.

 

مزيج العلبة

مزيج الحالات هو المكان الذي يدفع فيه مقدم الخدمة رسوما محددة لكل نوع من الحالات التي يعالجها. على سبيل المثال ، قد يتم دفع رسوم أعلى لحالة حادث مقارنة بحالة طبية.

 

وتشمل البلدان التي تستخدم نماذج الدفع القائمة على الأنشطة ما يلي:

• أستراليا
• كندا، فرنسا
• ألمانيا
• إيطاليا
• إسبانيا
• المملكة المتحدة
• الولايات المتحدة الأمريكية.

 

اداء

المبدأ التنظيمي الرابع هو الأداء. تم تصميم هذا المبدأ ليعكس الحاجة إلى تحسين الأداء. يمكن إجراء المدفوعات لمكافأة تحقيق مستويات محددة ومقاسة من الخبرة المبلغ عنها من قبل المريض أو الفعالية أو الكفاءة التنظيمية.

هذه مفيدة عندما تحاول تغيير أو تحسين الممارسة أو تحقيق أهداف تكتيكية مثل تقليل أوقات الانتظار أو الاستثمار في تكنولوجيا المعلومات.  من المناسب استخدام هذا عندما تكون السعة نفسها آمنة ، ولكن قد لا يكون النظام يعمل بأفضل ما يمكن.

وينبغي دفع نماذج الدفع القائمة على الأداء في الوقت المحدد أو بالقرب من وقت تحقيق الأهداف. ويتحمل مقدم الخدمة عموما توازن المخاطر في حالة عدم تحقيقه مقابل أهداف الأداء.

يمكن لهذه الأنواع من نماذج الدفع أن تخلق حوافز ضارة. هذه هي الحوافز التي تشجع مقدمي الخدمات على اتخاذ إجراءات خاطئة. يمكن أن يؤدي الدفع مقابل الأداء إلى الكثير من التركيز على عدد قليل من المخرجات القابلة للقياس على حساب الرعاية الجيدة للمرضى. فالأهداف العامة للحد من قوائم الانتظار، على سبيل المثال، يمكن أن تؤدي إلى انتظار الحالات العاجلة لفترة طويلة جدا.

 

نتائج

هنا يمكن دفع المدفوعات لمكافأة تحقيق نتائج العلاج أو التحسينات في صحة السكان.

يجب استخدام نماذج الدفع القائمة على النتائج فقط عندما تريد تمكين النظام من تصميم وتقديم التحول والتغيير في الخط الأمامي للرعاية. وهم يعتمدون على ثقة الدافع في قدرة مقدمي الخدمات على تقديم الخدمات والابتكار لتحسين صحة السكان وتقديم نتائج علاج ورعاية عالية الجودة.

وعادة ما تكون نماذج الدفع هذه بأثر رجعي للغاية، ويتحمل مقدم الخدمة إلى حد كبير ميزان المخاطر. وسيؤدي الفشل في تحقيق تدابير النتائج إلى انخفاض مستويات التمويل عما كان متوقعا. وهذا بدوره يهدد بالمساس باستدامة المنظمات الصغيرة. يتطلب الدفع مقابل النتائج أن يكون مقدم الخدمة كبيرا بما يكفي لإدارة أو تجميع المخاطر عبر مجموعة سكانية لا يمكن التنبؤ بالاحتياجات فيها بشكل فردي. يحتاج المزود أيضا إلى أن يكون آمنا ماليا.

نموذج الدفع المختلط

يستخدم العديد من الدافعين مزيجا أو مزيجا من نماذج الدفع هذه اعتمادا على ما يتم استخدامه من أجله والمشكلة التي يحاولون حلها. عندما تكون نماذج الدفع مختلطة ، هناك حاجة إلى الرعاية لتجنب الحوافز الضارة النظامية. على سبيل المثال، إذا تم استخدام رأس المال لدفع تكاليف مقدمي الرعاية الأولية، في حين يتم استخدام مدفوعات النشاط لدفع مقدمي الرعاية الثانوية، فإن هذا يخلق حافزا لمقدمي الرعاية الأولية للإشارة إلى الرعاية الثانوية مما يؤدي إلى تحويل تكاليف الرعاية بشكل فعال.

سيأخذ مقدمو الرعاية الثانوية الإحالات حيث سيتم الدفع لهم وفقا لمستويات نشاطهم. ويؤدي ذلك مجتمعة إلى الإفراط في استخدام الخدمات الصحية وزيادة التكاليف التي يتحملها الدافعون.

حوافز نموذج الدفع

يجب النظر بعناية في الحوافز التي تخلقها نماذج الدفع المختلفة لمقدمي الخدمات لأنها يمكن أن تؤدي إلى عواقب غير مقصودة. إن استخدام نموذج دفع مقدم خدمة واحد يخاطر بخلق حوافز ضارة تؤدي إلى رعاية دون المستوى الأمثل. ولذلك ينبغي تصميم نماذج الدفع المقدمة من مقدمي الخدمات مع مراعاة النتائج المرجوة على مستوى النظام، وينبغي التخفيف من حدة الحوافز الضارة المحتملة التي يخلقها كل نموذج.

على سبيل المثال ، إذا أراد الدافع أن يركز مقدمو الخدمات على الجودة والسلامة ، فمن المرجح أن يكون نموذج الدفع الذي يكافئ مقدمي الخدمات على تحقيق الأهداف حول هذه النتائج فعالا. ومع ذلك ، إذا أراد الدافع أن يركز مقدمو الخدمات على الكفاءة ، فمن المرجح أن يكون نموذج الدفع الذي يكافئهم على تحقيق الأهداف المتعلقة بخفض التكاليف أكثر فعالية.

وتجدر الإشارة أيضا إلى أن نماذج الدفع لمقدمي الخدمات ليست الآلية الوحيدة التي يمكن استخدامها للتأثير على سلوك مقدمي الخدمات. ويمكن أيضا استخدام آليات أخرى مثل التنظيم والاعتماد.

المهم هو أن أي نموذج دفع مقدم الخدمة مصمم بطريقة تحقق النتائج المرجوة على مستوى النظام مع تقليل الحوافز الضارة.

 

نماذج الدفع القائمة على القيمة

اكتسبت نماذج الدفع القائمة على القيمة شعبية في السنوات الأخيرة كوسيلة لتحسين جودة وكفاءة الرعاية الصحية. تم تصميم هذه النماذج لدفع مقدمي الخدمات بناء على القيمة التي يقدمونها بدلا من حجم الرعاية التي يقدمونها. التفكير وراء هذه النماذج هو أن الدفع مقابل القيمة سيحفز مقدمي الخدمات على التركيز على تقديم رعاية عالية الجودة وفعالة من حيث التكلفة.

ينظر إلى نماذج الدفع القائمة على القيمة عموما على أنها أكثر فعالية في تحفيز الجودة والكفاءة من نماذج الدفع التقليدية لمقدمي الخدمات. وذلك لأنها تخلق رابطا مباشرا بين أداء المزود والدفع.

الانتقاد الرئيسي لنماذج الدفع القائمة على القيمة هو أنها يمكن أن تكون معقدة في التصميم والتنفيذ. هذا التعقيد يمكن أن يجعل من الصعب تحقيق النتائج المرجوة ، وبالتالي يجب تصميم هذه النماذج بعناية إذا كان لها أن تكون ناجحة.