التحليل الاقتصادي للصحة + النتائج الصحية

في مقدمة جاكلين ماليندر لسلسلة "العدسة الاقتصادية"، كتبت

 "يمكن لاقتصاديي الصحة أن يضيفوا قيمة إلى نظام الرعاية الصحية من خلال تحسين فهمنا لكيفية عمله وتقديم توصيات حول كيفية تحسين كفاءته وفعاليته."

نظرة على العدسة الاقتصادية المقالات التي نشرها موقع " اقتصاديات حسب التصميم تُظهر أن مفاهيم مثل "الفعالية" و"الكفاءة" و"الإنتاجية" و"القيمة" هي مفاهيم أساسية في النهج الاقتصادي لتحسين عملية اتخاذ القرار في مجال الرعاية الصحية.

والشيء الوحيد الذي تشترك فيه جميع هذه المصطلحات هو أنها جميعًا تستند إلى افتراضات غالبًا ما تكون ضمنية حول العلاقات بين الأفعال المستهلكة للموارد من جهة وواحدة أو أكثر من نتائجها، أي النتائج من جهة أخرى.  

مايكل بورتر، الأستاذ في كلية هارفارد للأعمال له الفضل في تركيز أنظمة الرعاية الصحية على القيمة. فهو يرى أن الغرض من نظام الرعاية الصحية هو تعظيم القيمة.

يعرّف بورتر القيمة بأنها: "النتائج الصحية المحققة مقابل كل دولار يتم إنفاقه"، وفي عام 2013، عرّف المعهد الدولي لقياس النتائج الصحية الذي أنشأه النتائج الصحية بأنها "النتائج التي يهتم بها الناس أكثر من غيرها بما في ذلك القدرة على عيش حياة طبيعية ومنتجة"... وهو ما يطرح السؤالين "أي الناس؟" و"ما أكثر ما يهتمون به؟ 

ومما لا يثير الدهشة أنه لا توجد إجابة واحدة صحيحة.

في عدسة الاقتصاد هذه، أشارك بعض الملاحظات حول

• طبيعة النتائج في الرعاية الصحية و والنظم الصحية و
• إسناد النتائج إلى المدخلات والعملية.

طرحتُ أيضًا ستة أسئلة رئيسية حول النتائج الصحية التي قد يرغب صانعو القرار في مجال الرعاية الصحية في أخذها بعين الاعتبار كلما واجهوا تحليلات اقتصادية صحية.

ما هي الافتراضات التي يضعها اقتصاديو الصحة حول النتائج الصحية؟

من المفيد فهم الافتراضات الضمنية التي يقوم عليها أي تحليل اقتصادي صحي يتضمن النتائج الصحية. ولتحقيق أفضل استفادة من التحليل الاقتصادي الصحي، عليك أن تفهم:

• ما هي النتائج التي تم تضمينها؟ تحتاج إلى معرفة أو تحديد النتائج التي تم أخذها في الاعتبار في التحليل. من الشائع أن يستند التحليل الاقتصادي على افتراض أن المزيد من النشاط يولد المزيد من الفوائد بدلاً من الأضرار ولكن هذا ليس هو الحال دائماً.

• ما إذا كانت النتائج ذات صلة؟ تحتاج إلى معرفة ما إذا كانت النتائج ذات صلة ومناسبة للظروف المعنية. من الممكن أن تكون النتائج المهمة التي يصعب قياسها قد تم إغفالها لصالح تلك التي يسهل قياسها.

• كيف تم توليد النتائج؟ تحتاج إلى النظر في الافتراضات التي يتم وضعها والتي تربط التغييرات في المدخلات والعمليات بالتغييرات في النتائج وما إذا كانت هذه الافتراضات صحيحة أم لا. يجب أن يتضمن التحليل الاقتصادي النتائج التي يمكن عزوها بشكل مباشر ويمكن التنبؤ بها إلى تدخلات محددة ولكن قد لا يكون هذا هو الحال دائماً.

ستختلف أي قيمة كمية لمفاهيم مثل الكفاءة والقيمة وما إلى ذلك باختلاف النتيجة المختارة، ودقة واكتمال قياسها، وصحة فهمنا للصلة بين المدخلات والنتائج.  

من السهل الاعتقاد بأن الجميع يتفق على ماهية النتائج المهمة للرعاية الصحية وما ينبغي أن تكون عليه. ومن السهل أيضًا الاعتقاد بأن النتائج المهمة لأنظمة الرعاية الصحية يمكن تحديدها وقياسها بسهولة. ومن السهل أيضًا الاعتقاد بأن التغيير في النتائج يمكن أن يُعزى بسهولة إلى تغيير معين في المدخلات أو العمليات. ويتضح أن كل هذه الأمور ليست صحيحة. 

هذا لا يبطل أهمية النظر في النتائج أو استخدام المبادئ الاقتصادية لإثراء عملية صنع القرار، ولكن، كما هو الحال مع جميع أشكال دعم القرارات الكمية والنوعية الأخرى، من المهم فهم نقاط القوة والضعف في المناهج والأساليب المستخدمة وتذكر أنه على الرغم من أن النماذج والتحليلات والخوارزميات يمكن أن تدعم عملية صنع القرار، إلا أنه لا يزال يتعين على صانعي القرار إصدار أحكام صعبة محملة بالقيم تتجاوز النماذج التقنية عند اتخاذ قراراتهم. 

قد يكون استخدام إطار أخلاقي إلى جانب الأدوات الاقتصادية وغيرها من أشكال الأدوات التحليلية الأخرى مفيداً في كثير من الأحيان.

ما هي الأسئلة الستة التي يجب طرحها في كل مرة يتم فيها استخدام التحليل الاقتصادي الصحي لاتخاذ القرارات؟

فيما يلي الأسئلة التي أعتقد أنها جديرة بالتفكير في كل مرة يصادف فيها المرء تحليلًا اقتصاديًا صحيًا تكون فيه النتائج ذات صلة... أي في كل مرة يشار فيها إلى نتيجة ما صراحةً أو ضمنيًا مثل الإشارة إلى الكفاءة والفعالية والقيمة والإنتاجية وغيرها:

السؤال 1: ما هي النتائج المتضمنة أو الصريحة في أي سيناريو معين؟  

في بعض الأحيان يكون الأمر واضحًا ولا جدال فيه. على سبيل المثال، يتفق معظم الناس على أن الحد من الوفيات المبكرة هو نتيجة مرغوبة مع تساوي كل شيء آخر. لكن الأمر ليس دائمًا بهذا الوضوح. على سبيل المثال، ما هي النتيجة التي يشار إليها عندما تتذمر وزارة الخزانة من ضرورة تحسين إنتاجية الرعاية الصحية.  

قد يقول البعض أن النتيجة التي تبحث عنها إدارة الرعاية الصحية هي أن يكون عدد أكبر من الناس في صحة أفضل مقابل كل وحدة من موارد الرعاية الصحية المستهلكة. إذا كان هذا هو الحال، فإن النهج العقلاني لتحسين الإنتاجية هو زيادة الاستثمار في الوقاية الفعالة من حيث التكلفة وعدم الاستثمار في الجراحة الأقل تكلفة والأكثر تكلفة. 

قد يقول آخرون إن وزارة الصحة والإدارة الطبية ترى أن تحسين الإنتاجية يعني أن الخدمة الصحية تقوم بإجراء المزيد من العمليات بتكلفة أقل لكل حالة، وفي هذه الحالة فإن النهج الذي يخفض تكلفة الوحدة حتى من الجراحة غير الفعالة سيكون طريقة عقلانية لتحسين الإنتاجية. 

أو ربما يقصدون أن الخدمة الصحية يجب أن تقلل من عدد الأشخاص غير القادرين على العمل بسبب اعتلال الصحة، وهو ما قد يؤدي إلى مجموعة أخرى مختلفة من الردود. 

ومهما كانت الإجابة، فإن الاستجابة المنطقية لتحسين الإنتاجية تعتمد على طبيعة النتيجة المستخدمة لتعريف الإنتاجية. 

1. من الممارسات الأساسية جعل النتائج المفترضة واضحة. 
2. إنها ممارسة أفضل لتبرير الاختيار.
3. من الأفضل مناقشة الأمر بصراحة والتوصل إلى توافق في الآراء.

السؤال 2: هل تم تحديد جميع النتائج ذات الصلة التي ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار؟ 

تؤثر معظم التدخلات على نتائج متعددة لكل من الأفراد والنظام ككل.

ويمكن الشعور بالعديد من النتائج المهمة التي تتجاوز المرضى الأفراد الذين يتلقون الرعاية. على سبيل المثال، الرعاية الجيدة في مرحلة الاحتضار التي قد لا تطيل الحياة ولكنها تخفف من محنة الشخص المحتضر، كما سيكون لها آثار مهمة على المدى القصير والطويل على أحباء المريض. 

وإذا كانت الرعاية سيئة، فإن الموت السيئ يمكن أن يسبب الانزعاج والشعور بالذنب والغضب في العائلات... مرضًا حقيقيًا... لسنوات وحتى لأجيال. 

وليست كل النتائج فوائد. فقد يأتي إطالة العمر على حساب ضعف جودة الحياة. وقد يؤدي إضفاء الطابع المركزي على الخدمة إلى صعوبة الوصول إليها بالنسبة لأولئك الذين يعيشون في أماكن بعيدة. 

قد يمنع الخروج المبكر لشخص ما لا يزال غير قادر على رعاية نفسه من الذهاب إلى العمل. من المهم أيضًا أن نتذكر أن هناك العديد من الأمراض التي لا يستطيع الطب علاجها والتي يتعين على الناس التعايش معها والتكيف معها. 

حتى عندما يعجز الطب عن العلاج، فإن لديه الكثير ليقدمه من حيث دعم الناس خلال سنوات عديدة من الصحة الأقل من مثالية في بعض الأحيان. إن إنسانية الرعاية، والشهادة، ومساعدة الناس على معرفة أنهم ليسوا وحدهم، والتحقق من صحة تجربة المرض وقيمة الحياة بشكل عام، والتواجد، وخلق الثقة والشعور بأنك تحظى بالرعاية، كلها أمور تحظى بتقدير كبير من قبل المرضى وعائلاتهم.

في كل عصر وفي كل مجتمع، فإن العديد من هذه النتائج "الأكثر ليونة" والنتائج التي يعاني منها أشخاص آخرون غير المريض نفسه هي من أهم آثار الرعاية الصحية والأنظمة الصحية. 

وغالباً ما يتم التغاضي عنها ويصعب قياسها ولكنها تستحق أن تؤخذ في الاعتبار.

من الناحية العملية، عند اتخاذ القرارات المتعلقة بسياسة النظام أو مستوى الخدمة، غالبًا ما يكون من المفيد التفكير بوضوح في النتائج التي تهم

• الأفراد المرضى
• عائلاتهم عائلاتهم,
• مجتمعهم مجتمعهم
• عدد عدد السكان
• نظام نظام الرعاية الصحية
• الاقتصاد الاقتصاد الأوسع و
• البيئة البيئة.

في بعض الأحيان، قد تقرر أن بعض هذه النتائج الأوسع نطاقاً غير ذات صلة. وبشكل أكثر شيوعًا، ستجد أنه من المحتمل أن تكون هناك نتائج مهمة لم يتم التفكير فيها ناهيك عن تحديدها أو قياسها أو تقييمها والتي لها صلة بالقضايا والقرارات المعنية.

ستتخذ قرارات أفضل إذا وجدت طرقاً لأخذ هذه النتائج بعين الاعتبار.

السؤال 3: ما هي الافتراضات التي يتم وضعها حول كيفية توليد هذه النتائج؟

وكما أن لمعظم التدخلات نتائج متعددة، فمن الصحيح أيضًا أن معظم النتائج التي يهتم بها الناس تتأثر بمدخلات متعددة.  

لا تكون النتائج التي يحصل عليها المريض نتيجة لعنصر واحد فقط من عناصر الرعاية، بل تعتمد على مجمل الرعاية التي يتلقاها المريض من الطبيب العام وأخصائي العلاج الطبيعي والصيدلي والجراح وغيرهم. 

وغالباً ما يكون التفاعل والعلاقات بين عناصر الرعاية المختلفة مهمة للنتيجة بقدر أهمية العناصر المحددة للرعاية نفسها. وإذا كانت الصحة (بما في ذلك طول العمر) وتوزيع الصحة (أي عدم المساواة في الصحة) من النتائج المهمة لنظم الرعاية الصحية، فمن المهم معرفة أن المحددات الأساسية للصحة تقع خارج القطاع الصحي والنظر في كيفية التأثير عليها لتحسين النتائج. 

فالفقر، والسكن، والعمالة، والتغذية، والتعليم، وجودة الهواء، وما إلى ذلك، تؤثر جميعها على صحة السكان أكثر من الرعاية الصحية التقليدية. في هذه الظروف، غالبًا ما يكون من الصعب، إن لم يكن من المستحيل، عزو عنصر معين من عناصر الرعاية إلى تغيير في نتيجة معينة. تحديد المساهمة بدلاً من العزو أسهل بكثير.

إن الخصائص الموصوفة أعلاه، أي أن كل نتيجة تتأثر بمدخلات متعددة، وأن كل مدخل يؤثر على نتائج متعددة، وأن التفاعل بين المدخلات مهم ومحدد السياق - هي السمات المميزة للنظم التكيفية المعقدة. 

يتم الاعتراف على نحو متزايد بأن أفضل الطرق لتشكيل سلوك الأنظمة التكيفية المعقدة تختلف عن الطرق التي تعمل على التحكم في سلوك عمليات الإنتاج المعقدة ولكن يمكن التنبؤ بها مثل الآلات. 

في النظام التكيفي المعقد من المهم أن

• أن تكون واضحًا بشأن الأهداف العامة
• التأكد من أن الجميع يفهم ما هي عليه
• مواءمة الحوافز للأفراد والفرق والمؤسسات مع تلك الأهداف
• العمل على تهيئة الظروف التي تمكن موظفي الخطوط الأمامية من تكييف عملهم مع ظروفهم الخاصة. 

وعلى النقيض من ذلك، فإن إدارة الأداء الصارمة لأهداف العمليات التفصيلية تخنق الابتكار وتشوه الأولويات، وتولد عواقب متعددة غير مقصودة تجعل من الصعب في نهاية المطاف تحقيق الأهداف العامة للأفراد وأهداف النظام ككل.

السؤال 4: ما هي النتائج التي تحاولون تحقيقها فعلاً؟

عند استخدام التحليلات الاقتصادية، بالإضافة إلى فهم النتائج المتضمنة في التحليلات المستخدمة، تحتاج أيضًا إلى تحديد ما إذا كانت تلك النتائج هي بالفعل النتائج التي تريد تحقيقها. في كثير من الأحيان قد لا يكون الأمر كذلك.  

وكما رأينا، فإن نتائج الرعاية الصحية كثيرة وواسعة الانتشار، وتكمن المحددات الأساسية للصحة خارج نطاق الممارسة السريرية. ومرة أخرى، عند التفكير في أهداف النظام، يجدر بنا التفكير في النتائج الأكثر أهمية.   

وعند القيام بذلك، من المحتمل أن تجد أنه من المستحيل تحسين كل شيء في نفس الوقت، وأن المفاضلة مطلوبة. ينطوي العمل على تحديد ماهية هذه المقايضات على أحكام قيمية. والاتفاق على ماهيتها عملية سياسية بقدر ما هي عملية تقنية.  

السؤال 5: هل يمكن قياس أهم النتائج وتقييمها؟

هناك العديد من النتائج الصحية المهمة التي يمكن قياسها ويتم قياسها. والوفاة مثال جيد على ذلك. 

يولد تحليل بيانات الوفيات كميات هائلة من المعلومات الصحيحة وذات الصلة والقابلة للتنفيذ. وهي تأتي في أشكال عديدة بما في ذلك توقع الحياة، ومعدلات الوفيات حسب العمر (بما في ذلك وفيات حديثي الولادة والرضع)، وسنوات العمر المفقودة، والوفيات الزائدة، والوفيات التي يمكن تجنبها، والوفيات التي يمكن تجنبها، والوفيات التي يمكن الوقاية منها، والوفيات التي يمكن تجنبها، والوفيات التي يمكن الوقاية منها، والوفيات التي يمكن أن تستفيد من الرعاية الصحية، والوفيات المحددة السبب وغير ذلك.

يمكن على نحو متزايد جمع النتائج الصحية الأخرى مثل جودة الحياة ذات الصلة وتجربة المريض والنتائج التي يبلغ عنها المريض. في الممارسة العملية، من النادر أن تتوفر بيانات النتائج الكاملة ذات الصلة.

وهذا يعني أنه يتعين على صانعي القرار إصدار أحكام قيمية حول النتائج، واستقراء ما هو أبعد من البيانات الكمية المتاحة.

السؤال 6: ما هي الاعتبارات الأخلاقية التي يجب أن تؤخذ في الحسبان عند تداول النتائج؟  

هناك دائمًا تقريبًا آثار أخلاقية ضمنية في عملية صنع القرار وفي المعلومات التي تقدمها أدوات دعم القرار بما في ذلك الأساليب والتحليلات الاقتصادية. 

ينطبق هذا الأمر على الأدوات المصممة لدعم القرارات المتعلقة برعاية المرضى الأفراد وتلك المصممة لدعم القرارات المتعلقة بالسكان والأنظمة.  

تتمثل مهمة الطبيب السريري في تحسين حالة كل مريض في الحدود التي تحددها قوانين ولوائح النظام الذي يعمل فيه والموارد المتاحة له.  

قد تختلف النتائج الأكثر أهمية من مريض لآخر، لذا فإن جزءًا من فن الممارسة السريرية هو بناء علاقة مع كل مريض يكون فيها المريض قادرًا على مشاركة أولوياته بدقة.    

على مستوى النظام، قد تكون الأهداف نفعية (أي تحقيق أكبر قدر من الخير لأكبر عدد، مثل زيادة متوسط العمر المتوقع)، وقد تركز أيضًا على العدالة الاجتماعية (مثل الحد من عدم المساواة في الصحة) و(ج) تعزيز الاستقلالية الفردية (مثل تعزيز الاختيار). ودائمًا ما تكون هذه الأهداف في حالة توتر. 

ويؤدي تحقيق أفضل النتائج لواحد فقط من المنفعة أو العدالة أو الاستقلالية إلى نتائج دون المستوى الأمثل بالنسبة للآخرين. على سبيل المثال، قد يتحقق تحقيق أكبر قدر من المنفعة لأكبر عدد من الأشخاص من خلال تجاهل الأشخاص الذين يصعب الوصول إليهم لأن توفير الرعاية لهم أكثر تكلفة ومن خلال تقليل الخيارات المتاحة للجميع. 

وفي الممارسة العملية، فإن الإفراط في التأكيد على أي من المنفعة أو العدالة أو الاستقلالية أو تجاهل أي منها سيؤدي إلى نمط من الرعاية التي تحكم عليها الأغلبية بأنها دون المستوى الأمثل.

تعمل الشفافية على تحسين المساءلة - على مستوى الفرد، اجعل طموحات المريض واضحة، وعند اتخاذ القرارات على مستوى النظام أو على مستوى السكان، كن صريحًا بشأن الآثار المتوقعة على الاستقلالية والعدالة الاجتماعية والنفعية.

استخدام اقتصاديات الصحة لإضافة قيمة مضافة

نتائج الرعاية الصحية كثيرة ومتنوعة وتعود بالنفع على العديد من أصحاب المصلحة المختلفين. تكون النتائج واضحة في بعض الأحيان - مثل تخفيف الألم، واستعادة الوظيفة، وتأخير الوفاة. 

وغالبًا ما تكون أقل وضوحًا - الشعور بالأمان والثقة والسلام والرفاهية والاقتصاد الأكثر إنتاجية من الناحية الاقتصادية. 

ولا يقتصر تأثير النتائج على المرضى الأفراد فحسب، بل على أسرهم ومجتمعاتهم المحلية والمجتمع بأسره. إن العلاقات بين صحة الفرد ورفاهيته وصحة السكان والرعاية الصحية معقدة.  

تساهم الرعاية الصحية في الصحة، لكن المحددات الأساسية للصحة تكمن خارج نطاق الممارسة السريرية. كما أن العديد من النتائج التي يهتم بها الأفراد والمجتمع ككل هي نتاج أنظمة تكيفية معقدة فوضوية لا يمكن التنبؤ بها وليست أنظمة مرتبة يمكن التنبؤ بها مثل الأنظمة الآلية.

تعتبر النتائج محورية ولكنها غالباً ما تكون ضمنية في تطبيق الأساليب الاقتصادية. وأرى أننا سنحصل على قيمة أكبر من الأدوات والتحليلات الاقتصادية إذا:

• نحن نفكر بشكل عام في نتائج الصحة - سواء من حيث طبيعتها أو من حيث من يستحقها
• نحن واضحون بشأن النتائج التي نريدها حقًا من أنظمة الصحة والرعاية
• نحن ندرك أن العديد من النتائج المهمة لأنظمة الرعاية الصحية لم يتم تحديدها أو قياسها أو تقييمها
• نأخذ بعين الاعتبار النتائج غير المقيسة وكذلك النتائج المقيسة كمياً في عملية اتخاذ القرار
• نحن ندرك المقايضات والآثار القيمية والأخلاقية المترتبة على القرارات التي نحتاج إلى اتخاذها
• نحن ندرك أنه في كثير من الأحيان لا توجد إجابات صحيحة وحيدة وأن الشفافية والنقاش المفتوح هو أفضل شكل من أشكال المساءلة.

من المرجح أن تكون المقاربات الاقتصادية لتحسين عملية صنع القرار في مجال الرعاية الصحية ذات قيمة أكبر عندما تقترن بفهم العواقب المتعددة للنظام الصحي في المجتمع والفروق الدقيقة في الممارسة السريرية.